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气道异物取出术后低氧血症一例

来源:临床麻醉学杂志 发布时间:2017-7-24 9:23:24
人体气管插管训练模型
作者:肖亚男,伍金红,贾继娥,李文献,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 
 
患儿,女,15个月,11kg。因“进食时不慎呛入白木耳4d”入院。体格检查发现患儿呼吸稍急促,RR35次/分,左侧呼吸音较对侧低,未及明显啰音及哮鸣音。患儿术前胸部透视检查示“左肺透亮度稍高,呼气时纵隔轻度向右摆动,左支气管异物可能”,术前ECG 及血常规检查未见明显异常,已行禁食禁饮,拟在全麻下行硬支气管镜检查及异物取出术。
 
患儿入室后立即予以七氟醚吸入诱导,常规监测ECG、NIBP 和SpO2,HR 150 次/分,SpO2 99%,BP 90/45mm Hg,PETCO2 50mm Hg,RR55次/分。开放右下肢静脉通路,先后给予甲强龙10 mg、丙泊酚30 mg、芬太尼20μg和琥珀胆碱15mg。肌松后普通喉镜暴露声门,利多卡因喷雾剂声门上2喷、声门下2喷,插入喷射通气管,喷射通气时胸廓起伏基本对称,听诊双肺有呼吸音,左肺呼吸音稍弱,未及啰音及哮鸣音。丙泊酚静脉持续泵入150mg/h,术中见左主支气管少许分泌物,未发现明显异物,予以吸尽分泌物后完成手术。
 
退出硬支气管镜后在负压下拔出喷射通气管,置入喉罩,SpO2 99%,监测显示气道压高、通气效果差,拔出喉罩,面罩加压通气困难,听诊发现左肺无呼吸音,右肺有呼吸音但较术前低,SpO2 进行性下降。通知外科医师,其确信气道内无异物存在,不做特殊处理。从置入喉罩至此耗时1~2min,SpO2 进行性下降至72%。予以琥珀胆碱10mg、丙泊酚20mg、甲强龙10mg和异丙托溴铵喷雾剂喷入,经口鼻吸引分泌物并给予右侧卧位,随后SpO2 缓慢上升,再次听诊发现左肺开始有呼吸音。继续面罩给氧,患儿自主呼吸恢复后表现为急促浅快呼吸,RR65次/分,通气效果差,且呛咳明显,静脉缓慢推注右美托咪定10μg,10min后患儿自主呼吸频率减慢,RR30次/分,胸廓起伏明显,潮气量较前增加。
 
转入PACU,监测示呼吸空气SpO2 94%,HR125次/分,听诊左肺呼吸音仍较右侧为弱。次日胸透示两肺透亮度基本相仿,无明显纵膈摆动,右上肺及左下肺少量炎症,患儿于胸透后出院。
 
讨论
 
气道异物是指各类异物误吸入气管或支气管后引起窒息、呼吸困难的一种危重急症,多见于3岁以内的婴幼儿,是导致其意外死亡的主要原因。在美国,2009年有4600人因异物吸入导致死亡。气道异物吸入后住院患者死亡率高达3.4%,因异物吸入后气道具有类似支气管哮喘的病理生理特征[3],病理表现为气管炎、支气管炎、肺不张和肺炎,炎症使呼吸道发生重构、气道平滑肌肥大,神经生长因子促进感觉神经分布异常,导致气道反应性显著增高,这使得在行硬支气管镜检查时或苏醒期发生支气管痉挛。常用缓解支气管痉挛的药物有糖皮质激素、β2 受体激动剂和迷走神经阻断药。糖皮质激素具有抗过敏和抗炎作用,能缓解对即刻及迟发过敏反应所引起的支气管阻塞,且具有降低高反应性气道对组胺和乙酰甲胆碱的反应。β2 受体激动药能选择性激动支气管平滑肌的β2 受体,有较强的支气管扩张作用,吸入沙丁胺醇可以有效避免支气管收缩。然而,存在高反应性的气道雾化吸入利多卡因可诱发支气管哮喘,甚至出现超敏性休克,静脉应用利多卡因对支气管的作用意见存在分歧。
 
异丙托溴铵可以抑制迷走神经诱发的支气管收缩反射,减少介导支气管痉挛介质的释放。除了上述药物外,加深麻醉、使用肌松药亦可以增加肺的顺应性,降低吸气阻力,显著增加氧供。右美托咪定是α2受体激动药,已从最初的术后ICU 镇静发展至整个围术期的使用。因其具有镇静、镇痛而无呼吸抑制的特点,使得右美托咪定在困难气道方面的应用具有明显优势,可以保留自主呼吸,抑制气道反应,我科研究发现右美托咪定镇静保留自主呼吸可以显著降低支气管痉挛发生率。后续研究还发现对于自主呼吸欠佳、反复呛咳不能耐受气管导管或喉罩的患儿,也可在右美托咪定镇静下逐步过渡到自主呼吸,并且可以很好地耐受气管导管或喉罩,待其呼吸频率和潮气量等指标满意后再拔出气管导管或喉罩。
 
总之,气道异物取出术麻醉风险高,需要仔细的术前评估,麻醉前给予糖皮质激素和支气管扩张剂显著降低支气管痉挛的发生概率,右美托咪定镇静对插、拔气管导管或喉罩的耐受性明显提高。
 
来源:临床麻醉学杂志2016年7月第32卷第7期   我司专业提供气管插管训练模型