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剖宫产术中心跳骤停,原因究竟是什么

来源:掌上医讯 发布时间:2017-8-22 9:51:22
 病例简介

患者女,31岁,70 kg,163 cm,因“G2P1G39W+ 6 LOA单活胎先兆临产”在外院入院。

既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病等病史,无家族癫痫史;2008年一男婴;体检:生命体征正常。

术前检查:查血血红蛋白93 g/l,N 78.3%,L 13.4%,凝血功能及免疫学检查均正常,随机血糖7.1 mmol/l;尿检示蛋白(+)。心电图示PR间期缩短;彩超示晚孕头位单活胎,后壁3级胎盘,胎儿脐带绕颈2周,胎儿心率增快。

产科检查:宫高31 cm,腹围100 cm,胎心143 次/分,无宫缩,宫颈未消,宫口未开,先露头,阴道无流血流水。骨盆外测量:棘间24 cm,嵴间27 cm,骶耻外径18 cm,坐骨结节间径9.0 cm。

麻醉经过:患者禁食禁饮后于8:30急诊入室,入室血压120/80 mmHg,心率80 bpm,预充500 ml 706代血浆后,右侧卧位取L3-4穿刺,行腰硬联合麻醉,腰麻药物:0.75%布比卡因1.3 ml(约10 mg)加0.3 ml芬太尼(0.03 mg芬太尼),注药完毕后头向置入硬膜外导管回抽无脑脊液及血液后妥善固定。

9点手术开始,切皮时患者诉感疼痛,等待5 min,调节手术床后好转,于9:12取出一活女婴,Apgar评分9分。

在胎儿取出后催产素20U子宫肌层注射,给予催产素10 U静脉滴注,60 滴/min;剥离胎盘时监护仪报警,饱和度已由100%降至70%,患者抽搐,口吐白沫,呼之不应,测血压80/40 mmHg ,随之心电图呈直线。

立即停止手术,手术者开始按压,麻醉医生开始简易呼吸囊加压给氧,大约2 min后患者呼吸恢复,心音可闻及,血压仍偏低90/43 mmHg,院长怀疑,指示给予激素(地塞米松5 mg静脉注射,氢化可的松100 mg缓慢静滴),呼叫上级医院产科及麻醉科主任会诊。

我院产科及麻醉科主任到场时产妇呼吸心跳恢复,手术已缝皮,做出会诊意见:为安全起见,转入我院外科ICU继续治疗观察。  

入院后给予抗炎,护肝及对症处理(如补钾,护胃等),进一步完善检查,行彩超示肝脏回声增强,余无异常;心电图示窦性心律,正常心电图。

讨 论

1. 患者心跳呼吸骤停的原因是什么?怎么处理和预防?麻醉有何欠妥当之处?

2. 肝功能受损是心跳呼吸骤停引起的吗?(应激?)

3. 催产素在此病例中应用是否恰当?

网友精彩评论:

@xiuph :完全排除羊水栓塞,因为三低中少了关键一低,凝血障碍。基本排除心跳呼吸停,如真停了,非有效复苏不可能迅速完全康复到意识清,呼吸循环无需支持。

我认为最大可能是严重的,将几十单位的药一下子注入血窦了,剧烈的全身血管扩张导致血压骤降,失去意识,心跳极无力,呼吸近乎停但一定没有停。按压非常及时而维持住心脑肺血供,药在2分钟被代谢,循环迅即恢复了。从时间和过程均极符合。

可考虑羊水过敏,但仅引起循环崩溃而没有羊栓,给氢考有益纠正之。手取胎盘是诱因。还有就是可考虑麻醉事故,但已取孩子,如平面过高等早就出问题了,如之前无严重低血压呼吸困难,基本排除之,后续的演变也可排除之,如全脊麻绝不会如此简单就恢复的。

@ ysdamaz : 本例最可能的原因:严重低血压导致。 这是腰麻用于足月剖宫产手术最为常见,也是最最致命的严重并发症。现在大家认为“腰硬联合麻醉”适用于足月剖宫产术。但是对上述这种事件的警惕性是一点也不能放松的,并且需要采取一整套相应的处理措施才对! 

本例报告麻醉经过的资料有所欠缺,毕竟不是本院发生,因此不能肯定麻醉的全面处理是否存在问题!但低血压一直未处理有所欠妥。

足月临产妇在腰麻后出现严重低血压的机理,可以解释为:① 阻滞平面过高(布比卡因阻滞平面出现较慢,固定时间约需至少15~20 min),在此段时间内平面还会继续慢慢上升,危险就在于此,导致交感神经广泛阻滞,循环系统急性失代偿。② 仰卧低血压综合征,回心血量骤减,心肌突然缺血。 

重在预防!一旦血压骤降,处理稍有延迟,往往母子双亡!

@呓懵 :缩宫素有类羊水栓塞反应,如果即刻羊水栓塞的话,患者应该是会出现咳嗽,胸部反应,氧饱和下降继而心跳骤停。此病患出现抽搐,口吐白沫,呼之不应,感觉像循环停了,大脑缺血缺氧。你只说了入室血压和抽搐后的血压,麻醉后,手术开始前,胎儿取出前的血压都很重要!

我考虑:① 麻醉起效,血压下降;② 胎儿取出,腹压骤降,血压下降;③ 再用缩宫素。三个导致血压下降的因素同时作用,使,继而心跳呼吸骤停。个人建议:① 麻醉后严格监测血压,取胎儿之前,看血压情况可以给予麻黄碱来预处理一下腹压骤降导致的进一步血压下降。② 给予缩宫素之前必须看好血压!要提醒妇科医生,缩宫素用于子宫局部完全可以。

个人愚见,欢迎拍砖!

@alick7685 :曾经试过0.75%布比剖腹产腰麻,孕妇循环虚脱的(后多方查阅文献,有本2004年出版的翻译版临床麻醉学提到过腰麻下循环虚脱,不明原因心跳呼吸骤停的!)自此之后,都是0.5%布比腰麻。

个人认为,循环出问题的时刻刚好大概是0.75%布比起效的时点,加上孕妇可能的仰卧位综合征压迫大静脉,造成回血血量巨减,出婴后血管张力也不好,造成循环出现问题,后经过胸外按压逐步改善。

@麻麻张:患者抽搐,考虑脑缺氧所致,脑缺氧原因考虑低血压或贫血所致携氧能力降低,低血压原因可考虑腰麻所致暂时性低血压,缩宫素所致肺动脉高压致急性右心衰。

个人认为不应该考虑羊水栓塞,目前多认为系羊水所致超敏反应。

@二师兄巡山:不支持羊水栓塞,羊水栓塞不可能用简单处理2分钟就好转,但这位院长处理就是对的,毕竟,羊水栓塞是最致命的。未排除栓塞,先按栓塞处理。从上面的情况看,应该考虑是否是子痫之类。

@aishenzhong:麻醉药品副作用加手术对内脏神经牵拉所致呼吸心跳停止,特别是芬太尼出现的多。我院也出现种病例,均短时抢救成功。加强术中监测、手术中减轻牵拉或换用对呼吸、心跳影响小的麻药。肝功能短期恢复,肝受损可为呼吸心跳停止原因。