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创伤病人护理

来源:张经理 发布时间:2018-7-15 10:13:19
创伤病人护理
创伤性疾病病人的护理来源:张玉环的日志,南医疗区 科护士长 李常霞
【 目的和要求】 
1、掌握创伤的护理
2、熟悉创伤的分类、病理生理、创伤的修 复、处理原
3、熟悉毒蛇咬伤、犬咬伤的临床表现与诊 断、处理原则。 
【重点和难点】
创伤的愈合过程、临床表现与诊断、处理原则、护理. 
【概述】
创伤(trauma)有广义和狭义之分,广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的损伤;狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
临床多见的是机械性致伤因素作用于机体所致的损伤,如工伤事故、交通事故等导致的软组织破损、出血、脏器破裂、骨折、关节脱位等。 
第一节 损 伤
损伤(injury)指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏,及其所带来的局部和全身的反应。 
【病因和分类】
临床根据受伤原因和程度等不同而有不同分类。 
1.按致伤原因分类导致损伤的原因有多种,常见的有钝挫伤、挤压伤、冲击伤、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。
(1)擦伤(abrasion):常因皮肤与外界硬物或毛糙物摩擦而发生。 
(2)刺伤(pricking wound):多由金属、木刺等尖锐物质所致。伤口较小而深,长度不一,有时可伤及深部器官戎造成异物存留,易发生厌氧菌感染。
(3)挫伤(contusion):多为钝器所致,常为浅表软组织的挫伤。 
(4)扭伤(sprain):常发生于关节周围,系关节部位的某一侧受到过大的牵张力使关节异常扭转,致相关韧带、肌腱、肌损伤或撕裂。 (5)挤压伤(crush injury):指机体大范围的皮下组织或肌组织受巨大暴力捻挫或长时间挤压所造成的损伤。压力解除后即可出现广泛出血、血栓形成、组织坏死和严重的炎症反应。 
(6)震荡伤(concussion):又称冲击伤,多由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流引起胸腔、腹腔内脏器官及耳鼓膜损伤等。
(7)切割伤(incised wound):多因锐器或边缘锐利的物体切割所致,易造成血管、神经和肌腱等深部为组织损伤。
(8)撕裂伤(laceration):常由不同方向的力作用于组织而导致浅表和深部组织的撕脱与断裂,伤口多不规则。
(9)火器伤(firearm wound):多发生在战争时,如子弹或弹片等所致.特点是致伤因子可经皮肤或黏膜穿过深层组织.到达体盼、内脏器官或穿通后由对侧穿出。此类伤口虽然较小,但常造成体腔内脏器官的严重损害,并可致体腔开放、大出血、内脏器官破裂、穿孔或异物滞留。
2.按损伤部位分类 可分为颅脑、颌面部、颈部、胸(脊)部、腹(腰)部、盆骨、脊柱脊髓和机体损伤等。
3.按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等。
4.按皮肤完整性分类 
(1)闭合性损伤( closed injury):损伤后皮肤或粘膜保持完整。开放性损伤又可根据伤道类型再分为:
1)盲管伤:致伤因子经皮肤或黏膜穿过深层组织到达体腔及内脏器官.有人口没出口。 
2)贯通伤:致伤因子经皮肤或黏膜穿过深层组织、体腔或内脏器官后由另侧穿出,形成第一伤口和第二伤口,既有入门又有出口。
3)切线伤:致伤物沿体表忉线方向擦过的沟槽状伤。 4)反跳伤:致伤因子的入口和出口在同一点。
(2)开放性损伤(opened injury):损伤部位皮肤或黏膜有破损。 5.按损伤程度分类 可根据损伤是否影响活动、有无残疾、是否危及生命等分为轻、中、重度。
(1)轻度:主要伤及局部软组织,大多无碍生活、学习和工作,只需局部处理或小手术治疗。
(2)中度:伤及广泛软组织、可伴腹腔脏器损伤、上下肢骨折等复合伤,暂丧失作业能力,需手术治疗,但一般无生命危险。
(3)重度:指危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤。 
【病理生理】
机体在致伤因素的作用下,迅速产生局部炎性反应和全身性防御反应。针对不同的损伤,机体的反应不尽相同。 
1.局部反应是由于受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应所致。损伤后,局部血管通透性增加、血浆成分外渗,白细胞等趋化因子迅速集聚于伤处以吞噬和清除致病菌或异物,其病理过程与一般炎症相同,一般在3~5日后趋于消退;若局部渗出过多、组织严重肿胀,甚至发生血液循环障碍,则组织修复缓慢。 
2.全身反应是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强,并由此而引起组织的各种功能和代谢改变的过程,足一种非特异性应激反应。严重损伤时,细胞变性坏死可释放大量炎性介质和细胞因子,造成全身性病理反应。
(1)发热反应:严重损伤时,大量释放的炎性介质和细胞因子,如白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及组织坏死分解产生的其他致热因子等,作用于下丘脑体温调节中枢引起机体发热。 
(2)神经内分泌系统反应:损伤后,因疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素的综合作用,下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴和交感神经一肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和高血糖素;同时,肾素一血管紧张素一醛固酮系统被激活;以保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。
(3)代谢反应:损伤后,在多种内分泌激素如肾上腺皮质激素、高血糖素、甲状腺激素等作用下,基础代谢率增高,分解代谢增强,糖、蛋白质、脂肪分解加速;出现高血糖、高乳酸血症,血中游离脂肪酸和酮体增加,尿素氮排出增加,从而导致负氮平衡;水、电解质代谢紊乱可致水钠潴留,钾排出增多;亦可出现钙磷代谢异常等。
(4)免疫反应:严重损伤可致机体免疫防御能力下降,后果是机体对感染的易感性增加。 
3.损伤的修复损伤愈合的基础是组织的修复。基本方式是由伤处增生的细胞和间质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。理想的修复是缺损组织完全由原来性质的组织细胞修复,恢复其原有的结构和功能,称为完全修复;大多数组织伤后不能由原来性质的细胞修复而是由其他性质的细胞(多为成纤维细胞)增生替代而形成瘢痕愈合,达到结构和功能的稳定。
(1)损伤的修复过程:基本分为三个阶段。 
1)炎性反应阶段:约3~5天。损伤后早期,伤口由血细胞凝集块充填;进入炎症反应期后,渗血中的血浆纤维蛋白取代血凝块充填伤口并构成网架;此期主要达到止血和封闭创面的目的。
2)肉芽形成阶段:成纤维细胞、内庋细胞等经增殖、分化、迁移,分别合成组织基质(主要是胶原纤维)和逐渐形成新生毛细血管,并共同构成肉芽组织、充填伤口,形成瘢痕愈合。 
3)组织塑形阶段:主要是胶原纤维交联和强度的增加,多余的胶原纤维被降解和吸收,过度丰富的毛细血管网逐步消退及伤口的黏蛋白和水分减少等;最终使受伤部位外观和功能得以改善。
(2)损伤的愈合类型
1) 一期愈合:称原发愈合:伤口组织的修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,伤口边缘整齐、严密、呈线状,组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。
2)二期愈合:又称瘢痕愈合。伤口组织的修复以纤维组织为主,需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。此类愈合对局部结构和功能有不同程度的影响,多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。
(3)影响损伤愈合的因素
1)局部因素:①细菌感染;②创口内异物;③血运障碍;④伤口特点:如创口引流不畅或创口位于关节处。 2)全身性因素:①年龄:如老年人血液循环差、合成能力减弱等;②慢性疾病:如糖尿病、结核、肿瘤等;③营养状况:营养素摄入不足、营养不良或肥胖;④药物:大量使用抑制细胞增生类(如皮质类固醇)药物筹;⑤免疫功能低下。 
【临床表现】
因损伤的原因、部位、程度等不同,临床表现各异。本节仅述及常见损伤的共性表现和常见并发症。 
1.症状
(1)疼痛:依据损伤程度和部位,疼痛程度不一。疼痛于活动时加剧,制动后减轻,常在受伤2~3日后逐渐缓解。严重损伤并发休克时,病人常不能主诉疼痛;内脏器官损伤所致的疼痛常定位不确切。
(2)发热:中、重度损伤病人常有发热,一般不超过38.5℃,但中枢性高热体温可达到40℃,发热时伴有脉搏和呼吸频率的增加。 
(3)全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS):指损伤后,由于交感神经一肾上腺髓质系统兴奋,大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。主要表现为:①体温>38℃或<36℃;
②心率>90次/分钟;
③呼吸>20次/分钟或过度通气,PaCO2<. 4. 3kPa (32mmHg);
④血白细胞计数>12×l09/I.或<4×l09/L或未成熟细胞>0.1%。 
(4)其他:可伴有食欲减退、倦怠和失眠等。 2.体征
(1)生命体征不稳定:重度损伤或伤及大血管者可发生大出血或休克。伤及重要脏器时可致呼吸、循环功能衰竭。
(2)创口和出血:开放性损伤多有创口或创面。擦伤的创口多很浅;刺伤的创口小而深;撕裂伤的创口则多不规则;切割伤的特点为创缘较整齐,周围组织损伤较少,有小动脉破裂时可喷射出血;创口或创面的出血量随受伤部位和程度而异。
(3)压痛和肿胀:损伤部位有压痛,局部组织肿胀,可伴有红、青紫、淤斑或血肿。严重肿胀可致远端组织或胺体血供障碍。
(4)活动或功能障碍:局部疼痛常使病人活动受限,神经、肌、骨骼损伤时常出现功能障碍。
【辅助检查】 
1.实验室检查
(1)血常规和红细胞比容:可判断失血、血液浓缩或感染情况。’
(2)尿常规、尿淀粉酶检查:有助于判断有无泌尿系统和胰腺的损伤。
(3)血生化检查:对疑有肾损伤的病人,可进行肾功能检查;疑有胰腺损伤时应作血淀粉酶检查;血电解质检测和血气分析有助于了解有无水、电解质、酸碱平衡紊乱和呼吸功能异常。
2.影像学检查
(1)X线透视或摄片:可证实有无骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体等。 
(2) CT和MRI:主要用于颅脑损伤的检查。MRI对脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断尤具优越性。
(3)B型超声检查:可明确有无肝、脾、肾等实质性器官的损伤和腔内积液等。
3.诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,有助于判断内脏器官有无破裂、出血,如血气胸或血腹等;心包穿刺可证实心包积液或积血。
4.置管灌洗检查若诊断性穿刺不能明确诊断,可在穿刺后置入导管进行灌洗,再抽取灌洗液作检查,如腹腔置管灌洗、经导尿管灌注试验,后者可辅助诊断尿道断裂或膀胱的损伤。 5.监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。 
【处理原则】
在处理复杂伤情时,优先抢救生命;待生命体征稳定后再实施其他治疗措施,包括恢复机体结构与功能的完整性。
1.手术治疗除轻度及表浅的擦伤、刺伤和切割伤仅作局部处理外,较大的开放性损伤或闭合性损伤伴严重内脏器官损伤、出血者均需手术处理。 
(1)清创术( debridement):指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法,通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。损伤的局部处理原则应根据伤口的类型和有无污染作相应的处理。通常在伤后6~8小时内实施清创术可达I期缝合,但在污染轻,或局部血液循环丰富的情况下可延长至12小时甚至24小时以上仍可达到此目的。清创术包括:
1)清洗去污:冲洗伤口,同时取出浅层可见的异物。
2)麻醉和清创:检查伤口各层组织,清除血块和异物,切除坏死和已游离的组织,彻底止血。
3)缝合和引流:伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。清洁或已彻底清创的污染伤口可做I期缝合;污染较重或处理时已超过8~12小时的伤口做Ⅱ期缝合(又称延期缝合),较深的伤口或Ⅱ期缝合的伤口内酌情放置合适的引流物,如引流条、引流管等,并予以妥善固定。 4)包扎:清创后创面用敷料覆盖或加以包扎,目的是保护伤口、减少污染、有助止血和固定敷料。包扎时应注意松紧适度,便于观察局部或肢端末梢血液循环和固定引流物。
(2)探查术:对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人,须在积极抗休克的同时做手术探查。 2.非手术治疗 
(1)抗感染:有开放性伤口者,在伤后12小时内洼射破伤风抗毒素1 soou,感染严重者,剂量加倍,可起到预防破伤风的作用。对伤口严重}亏染的病人应合理使用抗菌药物。 
(2)敷料交换(dress ing exchange):又称换药,是处理伤口的基本措施。对于清洁伤口,换药目的是对伤口施以检查和消毒;对于感染伤口是清除分泌物、异物或坏死组织,保持引流通畅、控制伤口感染,促进肉芽生长和伤口愈合。
1)换药次数:根据伤口情况而定。I期缝合的伤口在术后2~3日换药一次,至伤口愈合时拆线;分泌物不多,肉芽组织生长良好,每日或隔日换药1次;脓性分泌物多、感染重的伤口,每日换药1次或数次。
2)换药顺序:根据伤口清洁或污染程度,先换清洁伤口,再换污染伤口、感染伤口,最后换特异性感染伤口。 
【护理评估】 
1.术前评估
(1)健康史及相关因素:包括病人的一般情况、受伤史、既往史等。
1) -般情况:病人的年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食及睡眠等。女病人,应了解其月经史及月经量等。
2)受伤史:通过简单迅速地询问病人、损伤目击者或现场救护者可初步估计是否有潜在的重大伤害。了解受伤时间、地点、部位、受伤类型;是刺伤、砍伤、挤压伤、高处坠落伤还是交通事故伤等;有无危及生命的损饬,如有无心搏骤停、气道不畅或阻塞、大出血或活动性出血,胸腹部是否存在伤口,有无闭合性内脏器官损伤和颅脑损伤的迹象,现场采取过何种急救措施,创面是否得到妥善处理,输液和用药情况。
3)既往史:是否存在维生素D缺乏、甲状腺功能亢进症、骨质疏松症、肿瘤等易致病理性骨折的疾病;有无高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、营养不良等慢性疾病。 
(2)身体状况
1)局部:受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍;有无伤口,大小和深度,污染程度,是否有血肿或留有异物;有无出血,出血量;有无合并伤如骨折及其他器官损伤。 
2)全身:病人意识,是否清醒,有无烦躁、神志淡漠或昏迷;有无体温升高、呼吸和脉率增快、脉压减小、尿量减少等症状;有无口唇青紫或面色苍白;皮肤温度,是否湿冷;病人能否自述病史、行走或活动。
3)辅助检查:血常规和红细胞比容是否降低或升高,尿常规检查是否见红细胞,血或尿淀粉酶是否升高,血气分析的结果;诊断性穿刺等是否有阳性发现;心包穿刺是否抽到积液或积血;影像学检查有无异常发现。 (3)心理和社会支持情况:病人及家属对突受损伤打击的心理承受程度以及心理变化,如有无紧张、恐惧或焦虑等。同时了解病人对损伤的认知程度及对治疗的信心。 2.术后评估有无伤口出血、感染、挤压综合征等并发症。 
【常见护理诊断/问题】
1.体液不足与损伤或失血过多有关。
2.疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关。
3.组织完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关。
4.躯体移动障碍与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关。 
5.潜在并发症:伤口出血、感染、挤压综合征。 
【护理目标】
1.病人有效循环血量恢复,生命体征稳定。 
2.病人自坼疼痛逐渐减轻,舒适感增加。
3.病人伤口得以妥善处理,受损组织逐渐修复。 
4.病人受伤部位功能逐渐恢复,能自主活动。
5.病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。 
【护理措施】
1.维持有效循环血量
(1)止血:根据出血部位和性质的不同,选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等方法迅速控制伤口的出血。止血带是临时控制四肢伤口出血的最有效方法,但拟作断肢再植术者不用止血带;抗休克裤有助控制下肢或骨盆大出血,兼顾固定下肢骨折,但头颈和胸部有损伤时禁用抗休克裤,以免加重局部出血。
(2)体位:血压不平稳者平卧或根据受伤部位选择合适的体位,下肢未受伤者可抬高下肢,以促进静脉血液回流。
(3)建立静脉输液通道和输液:迅速建立2~3条静脉输液通道;根据医嘱,给予病人输液、输血或应用血管活性药物等;根据血压,安排输液种类和调整输液、输血等速度,以尽快恢复有效循环血量并维持循环的稳定。
(4)监测生命体征:对生命体征不稳定者,定期监测呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等并认真作好记录。经积极抗休克仍不能有效维持血压时,须在抗休克同时作好手术准备。 
2.缓解疼痛
(1)制动:骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。
(2)俸位:多取平卧位。肢体受伤时应抬高患肢,有利于伤处静脉血回流和减轻肿胀,从而减轻局部疼痛。
(3)镇静、止痛:根据疼痛强度,遵医嘱合理使用镇静、止痛药物,同时注意观察病情变化和药物的不良反应。
3.妥善护理伤口和促进组织修复 
(1)开放性伤口的护理
1)清创术前准备:
①告知病人清创术的相关知识;
②协助病人采取适当的体位,并用约束带适当固定肢体;
③准备所需物品;
④协助医师清理伤口,包括清创、缝合、包扎和固定。 
2)体位和制动:
①抬高患肢,以利伤口引流和减轻肿胀;
②固定和制动,告知骨、关节创伤或神经、肌腱、血管修补术后病人须制动,但非创伤部位需适当活动,指导病人将损伤肢体的关节置于功能位。
3)创面观察与处理:
①观察伤口,健康的肉芽组织色泽新鲜呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血,可用等渗盐水或凡士林纱条覆盖;若肉芽生长过快、突出于伤口、阻碍周围上皮生长,应予剪平后压迫止血,或用10%~20%硝酸银烧灼后生理盐水湿敷;若肉芽水肿,创面淡红、表面光滑,触之不易出血,可用3%~5%氯化钠溶液湿敷,促使水肿消退;若肉芽色苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤维素覆盖,可用搔刮、部分肉芽清除等方法处理。
②保持引流通畅,注意观察放置引流物的伤口引流是否通畅和有效。 
(2)闭合性损伤病人的护理
1)局部冷或热敷!闭合性损伤,如扭伤,24小时内予以局部冷敷,以减少局部组织昀出血和肿胀;24小时后改用热敷,以促进血肿和炎症的吸收。指导病人进行理疗、按摩和功能锻炼。
2)观察全身和局部情况的变化:
①观察生命体征是否平稳,血压有无波动;
②胸部损伤的病人有呼吸急促时,应警惕是否发生气胸等;腹部损伤的病人出现腹部胀痛时,应警惕是否发生腹内脏器破裂或出血;对肢体损伤严重者,应定时测量肢体周径、注意末梢循环、肤色和温度。
4.协助病人功能锻炼待病人的病情稳定后,鼓励、指导并协助病人早期活动和进行功能锻炼,以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。 
5.并发症的观察和护理 
(1)伤处出血:指意外损伤后48小时内发生的继发性出血,也可发生在修复期任何时段。严密观察:
1)敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。
2)病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。若发现异常应及时报告医师并立即建立静脉输液通道,以备快速输液、交叉配血试验等处理。
(2)伤口感染:多见于开放性损伤的病人。若伤口出现红、肿、热或已减轻的疼痛加重,体温升高、脉速,白细胞计数明显增高等,表明伤口已发生感染应及时报告医师并协助处理。
1)早期处理:可根据医嘱予以局部理疗和应用有效抗菌药物等促进炎症吸收。
2)若已形成腋肿:则应协助医师做好脓肿切开引流术的准备。脓肿切开或协助留取脓液作细菌培养和药敏试验。
(3)挤压综合征:凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变,继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变,称为挤压综合征。当病人局部压力解除后,出现肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退,在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变时,提示可能并发了挤压综合征,应及时报告医师并协助处理。
1)禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。 
2)协助医师切开减压,清除坏死组织。
3)遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂,防止肌红蛋白阻塞肾小管;对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人作好相应护理。 
【护理评价】
1.病人生命体征是否稳定,有无体液失衡发生。 
2.病人疼痛是否得到有效控制,能否配合治疗。 
3.病人伤口有无感染发生,是否痊愈。
4.病人功能锻炼是否达到预期效果,各部分功能是否恢复,有无并发症发生。
5.病人是否发生伤口出血、感染、挤压综合征等并发症,若发生是否得到有效处理。 
【健康教育】
1.宣传安全知识,加强安全防护意识。
2.一旦受伤,无论是开放性或闭合性损伤,都要及时到医院就诊,开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。
3.强调功能锻炼的重要性,督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。
 
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