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71岁男性泌尿系统疾病一例

来源:医脉通 发布时间:2017-7-31 9:05:01
 背景
 
患者,男,71岁,既往体健,近期发现排尿问题。该患者需起床2次(夜尿)、尿流率低且有完全排空障碍。患者否认排尿困难或肉眼血尿,无已知病史及药物史。该患者曾于2年前接受体检,期间前列腺特异性抗原(PSA)测试结果为1.5ng/mL。体格检查和诊断检查
家庭医生建议其接受PSA测试及直肠指检(DRE),DRE发现腺体不对称,PSA测试结果为2.4ng/mL。
基于检查结果,该患者立即到泌尿科医生处接受治疗。期间对其泌尿症状进行评分,最终分数为18分。体检显示前列腺腺体光滑无结节或硬化,测量约35g。泌尿科医生在患者排尿后(膀胱尿液残留)对其进行膀胱超声检查,测得残余尿量约为25mL。
基于患者病史、体格检查和诊断检查,该患者可能患有?
 
A:前列腺癌
 
B:前列腺炎
 
C:良性前列腺增生
 
D:膀胱过度活动症
 
讨论
 
鉴于夜尿导致患者睡眠障碍,患者接受α阻滞剂和5-α还原酶抑制剂(非那雄胺)治疗,并在1个月内进行随访检查。α阻滞剂可降低膀胱排泄阻力并放松骨盆肌肉组织。5-α还原酶抑制剂具有收缩前列腺功能,但服药3-5个月后才可发挥疗效。这两种药物联合给药疗效最佳。应告知患者服用非那雄胺会将PSA将低50%;随后血液测试需考虑该因素。随访期间,患者的排尿症状得到改善。患者持续服用该药物,且于6个月后到医院接受检查。检查发现患者整体状况稳定,医生要求其在6个月后再次到医院接受检查。第二次检查期间,患者接受了PSA测试,结果为3.8ng/mL。患者在检查前一天曾有性行为。患者在避免性行为一周后再次接受PSA测试,结果为3.6ng/mL。由于患者的PSA水平并未下降,随后进行前列腺活检。通常情况下,使用非那雄胺可使PSA降低约50%,这意味着患者“真正”的PSA为7.2ng/mL;较首次检查时的2.4ng/mL急剧上升。在进行适当麻醉,接受活检钳抗生素后进行了12针活检,结果显示Gleason评分为3+3,未进行分期测试。进行分期测试目的在于确定患者是否适合局部治疗。虽然常规检查中多包括前列腺癌转移性检查,但最近医生们对其必要性提出质疑。现在,该测试意义不大,因为发现转移的概率低于测试的假阴性率。基于PSA测试、DRE和活检结果,癌症骨转移的概率不足1%。许多在线前列腺癌风险计算工具可基于患者种族、年龄、家族史、PSA水平、DRE和先前活检结果进行前列腺风险进行评估。前列腺癌局部治疗方案在过去10年中经历了巨大变化。此前,很少医生会考虑对患者进行保守治疗。一般情况下,外科医生会推荐手术治疗,而放射治疗师会建议近距离或外部放射治疗。近些年,以上观点均发生了改变。现在,许多低癌症风险患者(PSA<10 ng/Ml,Gleason评分3+3,分期T1C或T2A)无需立即接受治疗,因为此类癌症大多不会造成严重危害。此类患者接受治疗可带来多种副作用风险,但延长预期寿命的概率却很低,故患者应在接受治疗前了解以下关键问题:
 
这种治疗可延长寿命的概率是多少?
癌症复发概率为多少?
发生主要副作用的概率是多少?
 
许多接受主动监测的男性患者都因知道自己患有癌症而产生巨大的心理负担,故一些低癌症风险患者也往往选择立即接受局部治疗。
目前,所有治疗选择均可考虑,但有几个重要注意事项。首先,冷冻手术和高强度聚焦超声均无长期生存数据。因此,无法将其与手术或放疗结果做出对比,患者应意识到这些不足。质子中心的医生提倡使用质子束疗法,且称其副作用较小,但尚无证据可证实该说法,无证据表明其疗效优于其他放疗方案。就目前来说,其疗效与费用不成正比,因此保守治疗、根治性前列腺切除术、近距离放疗和外部辐射仍是主要治疗选择。目前为止,尚无研究对放疗和保守治疗的疗效进行对比,虽然英国的ProtecT研究提供一些可用信息。目前仅报告了2个设计完善的随机对照试验。斯堪的纳维亚一项试验发现等待监察与根治性前列腺切除术相比,接受手术治疗患者的12年内生存率较前者高5.4%。但生存率的差异性仅适应于65岁以下男性。该试验中T1C疾病患者人数较少,因而无法将该结果推广至美国所有确诊的男性患者。IVOT试验主要纳入T1C疾病患者,研究发现手术组生存率提高了2.9%,尽管该结果不具有统计学意义。在亚组分析中,保守治疗组总体生存率轻微较高,但该结果同样不够显著。低癌症风险患者接受手术治疗后,生存率并未改善。尚无研究对手术vs放疗(任一)方案的疗效进行对比。因此,它们均在合理考虑范围之内。显然,未来需要更多随机试验对哪些患者可从哪种治疗中获益作进一步研究。而在此之前,医生应详细向患者解释各种治疗方案的利弊,以助其做出最佳治疗选择。曾有研究者就5-α还原酶抑制剂进行了试验,试验结果很有意思。尽管接受该药物的患者前列腺癌风险降低,但服用该药物的前列腺癌患者癌症等级相对较高。故应将该药物的风险告知用药患者。
 
该患者应采用的最佳治疗方案是?
 
A:主动定期监测
 
B:根治性前列腺切除术
 
C:外部束放疗
 
D:以上均可
 
该患者在不接受治疗的情况下,未来十年死于前列腺癌的概率只有6%。患者最终需要对各种治疗方案的风险及获益进行权衡,并结合个人治疗目标及对疾病的恐惧来做出决定。应同此类患者就各种治疗方案的风险进行深入讨论。前列腺癌男性患者需对勃起功能障碍、排尿控制和后续手术风险有一定了解。
正确选项D
 
一年后,该患者的PSA水平升高至4.5ng/mL,以下哪项不可作为下一步治疗选择?
 
A:3-6个月进行重复PSA测量
 
B:手术或放疗
 
C:再行前列腺活检
 
D:促黄体激素释放激素(LHRH)激动剂治疗
 
主动检测治疗方案仍在不断发展,一些医生推荐1年内再次进行活检,以确定肿瘤体积是否增大或侵袭性是否增加。另一些医生认为,若PSA未在3-4年内增加2倍以上,则可继续采取主动监测治疗。当前指南推荐LHRH用于雄激素敏感、转移性、复发性或进行性前列腺癌的初始治疗。
正确选项D
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